Migration48.ru

Вопросы Миграции
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование?

Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование?

Регистратура
+7 (4162) 775-717
Справочная платных услуг
+7 (4162) 775-727
+7 (4162) 56-66-11

  • > Главная
  • > О Диспансере
    • > Контактная информация
    • > Историческая справка
    • > контролирующие органы
    • > Лицензии
    • > ОГРН
    • > Устав
    • > Охрана труда
    • > Документы
    • > Правила поведения пациентов и посетителей
    • > Медицинская помощь
      • > Перечень видов медицинской помощи
      • > Показатели доступности и качества
      • > Условия оказания
      • > Плановая госпитализация в период COVID-19
      • > Гинеколог
      • > Маммолог
      • > УЗИ
      • > Компьютерная томография
      • > Радиоизотопные исследования
      • > Права и обязанности пациентов в сфере охраны здоровья
      • > Права и обязанности пациентов в сфере ОМС
      • > Права пациентов по Закону о защите прав потребителей
      • > Право на внеочередное медицинское обслуживание
      • > Право на первоочередное медицинское обслуживание
      • > Медицинское страхование ОМС и ДМС
      • > Территориальная программа
      • > Территориальная программа
      • > Базовая программа
      • > Планы по улучшению качества и доступности оказания медицинской помощи
      • > Отчет по исполнению приказа минздрава АО от 09.10.2014 №1299
      • > Анализ по анкетам по анализу удовлетворенности
      • > Рак головы и шеи
      • > ГРИПП
      • > Профилактика рака лёгкого
      • > Памятка по курению
      • > Профилактика ОРВИ и гриппа
      • > ВИЧ и СПИД
      • > Сахарный диабет
      • > Поликлиника
      • > Гинекологическое отделение
      • > Онкологическое отделение
      • > Операционный блок
      • > Отделение анестезиологии-реанимации
      • > Отделение радиотерапии
      • > Химиотерапевтическое отделение
      • > Хирургическое отделение
      • > Отдел контроля качества
      • > Кабинет ультразвуковой диагностики
      • > Кабинет функциональной диагностики
      • > Клинико-диагностическая лаборатория
      • > Лаборатория радионуклеидной диагностики
      • > Патологоанатомическое отделение
      • > Приемное отделение
      • > Центр лучевой диагностики
        • > Общая рентгенология
        • > Компьютерная томография
        • > Диагностика патологий молочных желез
        • > Перечень платных услуг
        • > Список медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг
        • > Нормативная база
        • > Организации, осуществляющие контроль за деятельностью учреждения
        • > Личные обращения
        • > "Телефон доверия"
        • > Оставить отзыв
        • > Вопрос-ответ
        • > График встреч рабочей группы с населением
        • > Информация для специалистов
        • > Нормативно-правовые документы
        • > Общество рентгенологов
        • > ТМ-МИС
        • > Информация об общественном совете организации
        • > Общественный совет по независимой оценки качества
          • > Архив протоколов

          Медицинское страхование. Виды медицинского страхования

          Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

          Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

          1) Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

          Базовая программа ОМС

          В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

          • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
          • новообразования;
          • болезни эндокринной системы;
          • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
          • болезни нервной системы;
          • болезни крови, кроветворных органов;
          • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
          • болезни глаза и его придаточного аппарата;
          • болезни уха и сосцевидного отростка;
          • болезни системы кровообращения;
          • болезни органов дыхания;
          • болезни органов пищеварения;
          • болезни мочеполовой системы;
          • болезни кожи и подкожной клетчатки;
          • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
          • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
          • врожденные аномалии (пороки развития);
          • деформации и хромосомные нарушения;
          • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
          • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

          Территориальная программа ОМС

          В рамках Территориальной программы ОМС, действующей в Амурской области, гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

          • первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

          • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

          • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

          • паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

          2) Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

          Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

          Страхователями выступают физические лица (как правило, по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило, по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

          Застрахованными выступают физические лица.

          Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

          Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

          В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

          Система ОМС в РФ

          Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

          Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

          Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

          Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

          В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

          В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

          В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

          Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

          В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

          В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

          В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

          В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

          Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

          Добровольное медицинское страхование

          ДМС – это добровольное медицинское страхование, которое предоставляет возможность получения медицинских услуг в частных или государственных медучреждениях в соответствии с программой страхования.

          Как получить полис ДМС?

          ДМС для физических лиц:

          Позвоните в любую страховую компанию г. Санкт-Петербурга и выясните: что необходимо для получения полиса ДМС, узнайте способы получения медицинских услуг по полису ДМС в нашей клинике.

          ДМС для юридических лиц:

          1. Обратитесь в отдел кадров организации, где Вы работаете, и уточните возможность выдачи Вам полиса ДМС;

          2. При трудоустройстве на работу задайте сотруднику отдела кадров вопрос о предоставлении полиса ДМС. Ряд организаций включают данный вид страхования в свой социальный пакет.

          Как получить медицинскую помощь по полису ДМС в Клинике «МЕДИКА»?

          1 вариант: Позвоните в страховую компанию по телефону, указанному в Вашем полисе ДМС и сообщите диспетчеру о вашем желании обратиться именно в нашу клинику за медицинской помощью. В разговоре с диспетчером озвучьте адрес медицинского центра, который Вы хотели бы посетить.

          2 вариант: При посещении любого нашего медицинского центра сообщите администратору о том, что у Вас имеется полис ДМС страховой компании (название). Администратор нашей клиники согласует все необходимые действия с вашей страховой компанией и оговорит с вами дальнейшие действия, связанные с получением медицинской помощи.

          Документы, необходимые для визита в клинику «МЕДИКА»:

          • Паспорт
          • Полис ДМС

          Желательно иметь на руках выписки и справки из других лечебных учреждений, которые имеют отношение к заболеванию.

          В каких случаях Вы имеете право воспользоваться полисом ДМС?

          Полисом ДМС Вы можете воспользоваться при наступлении страхового случая.

          Страховой случай – это Ваше обращение в нашу клинику при наличии острого заболевания, при получении травмы, при отравлении, при обострении хронического заболевания за получением консультативной, диагностической помощи, а также в и иных случаях, предусмотренных Вашей программой страхования.

          Могу ли я возместить расходы, если предоставлю подтверждающие документы (кассовый чек) в страховую компанию?

          Нет, получая услуги по ДМС, Вы не участвует в процессе взаиморасчетов при условии, что программой страхования ДМС не предусмотрено иное. Страховая компания организовывает лечение и оплачивает его непосредственно в нашу клинику.

          Почему в моем полисе обозначены исключения?

          В страховой программе в числе исключений обозначены заболевания, лечение которых обеспечивается государственными средствами (т.е., входят в спектр бесплатных медицинских услуг). Это означает, что никакое медицинское учреждение в нашей стране не имеет права оказывать услуги по лечению данных заболеваний платно или посредством системы ДМС.

          Для того, чтобы записаться на прием к врачу, позвоните в свою страховую компанию, телефон которой указан на Вашей карточке ДМС.

          Список страховых компаний, с которыми заключены договоры по оказанию медицинской помощи ДМС:

          Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование?

          Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья

          источник – официальный сайт ТФОМС по РО

          1. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную, качественную медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания граждан РФ медицинской помощи.

          п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации;

          ст. 5, 18, 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

          п.1.1) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

          Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 №1074 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов».

          2. Право граждан на обязательное медицинское страхование.

          ст.10 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          3. Право граждан на выбор и замену страховой медицинской организации.

          п.1.2), п.1.3) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          4. Право граждан на выбор медицинской организации.

          п.1. 4) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

          п.3) ст.10, п.5.1) ст.19,ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

          Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

          5. Право граждан на выбор врача.

          п.1.5) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

          п.3) ст.10, п.5.1) ст.19, 21, 70 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

          Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

          Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».

          6. Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

          п.5.9) ст.19, п.2,3,4 ст.98 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

          п.1.9) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

          ст. 1064, 1068 гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации.

          7. Право граждан на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

          п.1.6) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          8. Право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

          п.1.7) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          9. Право граждан на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

          п.1.8) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          10. Право граждан на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

          п.1.10) ст.16 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

          11. Право гражданина на получение информации о состоянии своего здоровья, на ограничение доступа к данной информации других лиц, на получение достоверной и своевременной информации о факторах, влияющих на здоровье.

          п.5 5), 7) ст.19, 22,13 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          12. Право граждан на государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств.

          Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;

          п.2, п.3, 1),2) ст.80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

          Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 №1074 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»;

          п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

          13. Права семьи, беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья.

          ст.51, 52, 55, 56, 57 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          14. Права несовершеннолетних.

          ст.54 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          15. Право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы.

          Глава 7. Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          16. Право граждан на отказ от патологоанатомического вскрытия.

          ст.67 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          17. Право граждан на трансплантацию органов.

          Закон Российской Федерации от 22.12.1992 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

          ст.68 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          18. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы.

          ст.5 Федерального закона от13.03.2006 №38-ФЗ «О рекламе»;

          Указ Президента Российской Федерации от 17.02.1995 N 161 «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы».

          19. Право на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями.

          Закон Российской Федерации от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

          20. Право на охрану здоровья граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией.

          Федеральный закон от 30.03.1995 №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской

          Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».

          21. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья.

          Федеральный закон от 27.04.1993 №4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан».

          ст.6, п.5 ст.19, 20, 21, 22, 13 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

          В соответствии с п.5 ст.19 при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

          1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; (в соответствии со статьей 21 настоящих Основ)

          2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

          3) получение консультаций врачей-специалистов;

          4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

          5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; (в соответствии со статьей 22 настоящих Основ);

          6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

          7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; (в соответствии со статьей 13 настоящих Основ);

          8) отказ от медицинского вмешательства; (в соответствии со статьей 20 настоящих Основ);

          9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

          10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

          11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

          голоса
          Рейтинг статьи
          Читайте так же:
          Права и обязанности родителей в детском саду
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector